“大三甲医院老年医学科的定位一定不是普通慢病管理，而是疑难、复杂、急危重症救治并为基层培养合格的医学人才。”
全国政协委员，北京大学第一医院老年内科主任医师刘梅林近日在接受第一财经采访时提出这一观点。
今年全国两会期间，老年人“多病共存”问题和由此引发的专科割裂、多重用药问题及三级医院老年床位、医护资源供不应求等问题，成为医药卫生界代表委员们热议话题之一。
刘梅林近年一直聚焦于老年患者慢病防控问题。近年来，国家卫健委多次发文推动有条件的二级及以上综合医院开设老年医学科，多地公立医院亦掀起 “挂牌潮”。但在刘梅林看来，老年医学科的发展仍存在定位不清的发展堵点。
而在厘清科室定位之后 ，“大三甲们”仍面临三道坎。
“老年共病多学科（MDT）门诊能落地吗？如果不能，老年科医生是否有能力处理多病共存复杂病人？能否通过公立医院改革，真正将医院有限的床位留给疑难复杂危重疑难病人，让老年医学科不再是医院运营和‘国考’中的‘拖累项’，同时体现医生劳务价值，实现医院、医生和患者的三方共赢？”刘梅林说。
“大三甲”老年科诊疗边界何在？医生何来？
据新华社报道，截至2025年底，我国60岁及以上老年人口达3.2亿人，预计到2035年，这一群体数量将超4亿人。另据《“十四五”健康老龄化规划》，中国78%以上的老年人至少患有一种以上慢性病。
对于多病共存老年人，有必要开展综合评估和“一站式”诊疗，以摆脱传统“头痛医头、脚痛医脚”的专科诊疗模式。随着人口老龄化和人均医疗卫生费用增长，老年医学科的建设也可以有效减轻患者就医负担、避免过度诊疗并释放更多的优质医疗资源。
国家卫健委2024年在“关于提升老年医学医疗服务能力的通知”中提出了一个中期规划目标：到2027年末，力争二级以上综合医院规范设置老年医学科的比例达到80%。
不过，随着近年来各地公立医院出现老年医学科建设热潮，刘梅林观察到了一个并不罕见的情况：“在大三甲医院老年科就诊，只能解决部分问题，最后医生还是让患者去看专科，继而重新专科挂号，挨个解决问题，这期间还可能因为医疗信息交流不畅或专科壁垒遭遇老年人更容易发生用药不良事件。”
刘梅林认为，这类情况出现的根本原因是大三甲医院老年医学科的服务边界不清。
据其观察，从需求侧来看，无论常见病还是复杂病人均有可能来到三级医院老年医学科就诊，稳定和轻症病人可能挤占了急性期病人床位，后者继而又导致部分高龄病情负责的危重老年病人住院困难；从供给侧来看，不同等级医院老年医学科医生诊疗能力和范围尚未形成“梯度”，国家卫健委规划要求的“多学科团队工作模式”在多数医院门诊场景中难以切实落地。
根据国家卫健委去年发布新版“老年医学科建设与管理指南”，老年医学科要逐步建立多学科团队工作模式，主动吸纳内科、肿瘤、中医、康复、精神心理、护理、药学、营养等各专科医护人员，推动老年医疗服务从单病种诊疗模式向多病共治模式转变。
“在多病共存老年人口数量不断增长的背景下，如果要求所有开始老年医学科的医院均对门诊患者进行MDT，短期内是不现实的，而一位临床经验丰富，具有全面知识储备的老年科医生对老年患者制定综合诊疗措施至关重要。所以，这就需要三级医院老年医学科的医生‘一专多能’。”刘梅林说。
刘梅林解释说，所谓“一专多能”医生，即该名医生专业实力强，视野开阔，能抓住老年疾病诊治的重点，同时具有疾病诊治的全局观，在老年患者急危重症救治中做好平衡，提高救治成功率。“用个通俗的比喻，就是成为疾病诊治领域的武林高手。”
近些年，老年医学科的建设取得很大成绩，不同医院举措会有差别，往往需要各专科的支持，在刘梅林看来，老年医学人才培养机制尚待健全，从长远来看，应该为老年医学队伍的一支常态化人才储备力量，用政策支持凝聚人才为老年人做好医疗服务，并给予其发挥医疗技术价值相当的收入回报。
作为中国较早一批老年医学科专家，刘梅林在20多年前就是一名心血管医生。从自身经验出发，刘梅林认为，三级医院老年医学科在某种程度上应该聚集相关学科最有经验的专家。他们在经过重复的跨学科临床实践后，可以在专科特色基础上，具备应对更复杂危重疑难病人，“随时可能出现并发症病人”以及“不能完全遵循指南治疗”病人的能力。
在医保支付改革和“国考”中应对老年病人统筹考虑
根据刘梅林设想，应分层规划老年科功能：三甲医院承担起危急重症，复杂疑难病诊疗并为基层培养人才，有条件的二级医院可以转型发展康复医学、安宁疗护等方向，常见病患者留在基层，稳定期患者也可以在社区医院乃至家庭病床等场景下，获得充分照护。
“例如，老年心血管病比普通心血管病更复杂，需平衡多重风险，三甲医院老年科应具备高水平综合诊治能力，而基层医师需要有全面管理慢病患者和识别危重症患者的转诊能力。”刘梅林说。
这种理性分级诊疗情景的实现需要多项医改政策的协同落地。比如，医保支付政策和公立医院“国考”指挥棒作出适应性调整；医疗“强基”的落地；通过推广长护险，提高患者的支付能力等。
“老年人病情复杂，如急性心梗后的老年患者可能并发多种疾病或诱发多器官衰竭。目前的单病种付费模式，导致医院对高龄高危患者收治积极性不高，不利于老年人可救治疾病及时获得最佳诊疗。目前，如‘特例单议’等兜底性保障，长期来看难以常态化地满足复杂老年病人的手术资源消耗需求和医生预期。与此同时，老年医学科是疾病诊疗更困难更有挑战性的领域。新的医学认知、新药和新疗法的使用、扩面，也需要在医保支付、医疗服务价格调整中得到及时支持。”刘梅林举例说。
此外，刘梅林表示，公立医院绩效考核中，老年病人的疾病诊治、手术难度分级的CMI指数偏低，加之老年医学科医生收入水平普遍不高，这使得在不少三级医院，老年医学科处境较为尴尬。
她建议，在DRG、DIP等医保支付方式改革、公立医院薪酬体制改革及绩效考核标准修订中，对老年病人及为其提供服务的医护，进行统筹考量。
至于扩增老年病区的二级及以下医疗机构，刘梅林表示，要想真正留住老年患者，同样需要支付端的支持。“今年多地加速推广长护险就是一个重要举措。过往来看，部分二级医院或社区医院老年病区‘叫好不叫座’的原因之一就是不能充分满足老年病人需求，尤其是失能失智老年患者的需求，继而又会影响医院运营和对老年医学科的持续投入。”
当前，刘梅林认为，医疗“强基”的应“软硬”兼备，重点加强软件建设，让基层医护人员通过规范化的培训和临床经验的积累，在管理好慢病的同时，能够及时识别老年危急重症患者，在处理老年急诊病例时把握好时机和方式，畅通双向转诊渠道，避免在等待“上转”过程中出现其他并发症或不可逆损失，也确保经大医院治疗稳定的患者顺利转回基层。
“三甲医院应该给基层医生到大医院轮转接受培训的机会。”刘梅林认为，经过培养掌握了全科知识后的基层医生回归后可以充实慢病管理人才队伍。
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吴斯旻
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